然而，必须清醒地认识到，医改对任何国家而言都绝非易事。
当今，医保的思路主要有两种，分别是：以
福利型医保的弊端和改革难题
福利型医保以其低负担、高保障广受赞誉。在加拿大，除药费和整容、牙医等极个别项目外，诊费、手术费全免，医疗保险体系覆盖全国城乡。但有利即有弊，公平和普及所带来的并不仅仅是患者的福音。
主要问题是等候时间过长和环节繁琐。例如，笔者的太太不慎撞伤头部，血流不止，去急诊中心紧急缝针，竟等了6个小时。一同候诊的一位烫伤病人说，他不久前患急性阑尾炎，已疼得满地打滚，结果在医院整整喊叫了24小时才被“破例”提前收诊。
由于开支全由政府财政支出，多数加拿大医院的设备比较落后。由于经费不足，不得不让病人接受“缩水”的服务。
患者不满意，政府也感到吃力。据统计，由于老龄人口增加，加拿大联邦和各省用于医保的资金与日俱增，医保投入占GDP的比率近年已突破10％，政府不得不面临两难处境：一方面必须加大投入，以满足社会对医疗保障的需要，另一方面，有限的财力又无法持续填补越来越大的医保投入缺口。
然而如何医改，专家和政客争论激烈。一派认为症结在于投入不足，应加大政府投入；另一派认为，必须引入更多的私人和商业资金以弥补公费医疗体系的不足，解决当前医疗体制“吃大锅饭”的问题。
不论哪一派，都有难以解决的问题。“加大投入派”需要每年至少70亿加元的追加投入，这在当前的经济形势下无疑难以做到；“适当收费派”固然能让有经济能力者得到更有效率、更高质量的医疗服务，但对于中低收入者，此举无疑破坏了公平原则。正因如此，尽管从上世纪末就在讨论，但直至今日，加拿大医改仍裹足不前。
商业型医保的弊端和改革难题
美国的商业型医保效率高，政府负担轻，医院因收入高而设备先进，患者可以自由择医，也可选择花钱买效率、买舒适。
然而商业型医保能够推行的前提，是全民高就业率、经济增长高速稳定，大多数家庭对未来收入有信心。然而，金融危机爆发，美国经济遇到空前麻烦，原本敢于“花下辈子钱”的美国人也开始紧缩自己和家庭的开支。此时商业型医保的弊端展露无遗：商业型医保依靠企业和个人的保费分担，一旦饭碗堪虞，医保随时可能变成“医不保”，而商业型医疗高昂的费用，是任何失去医疗保险的美国家庭难以承受的。
正因如此，奥巴马所拟议的医改，与加拿大是相反的：不是减少而是增加国家财政的分量。然而，如今美国经济困难重重，救市资金尚无着落，强推医改谈何容易。更要命的是，美国财政本就有全球最大的赤字窟窿，推行哪怕最低标准的福利型医改，也是相当大的负担。
中国医改面临严峻考验
中国如今的医改思路，是从商业型向福利型回归。这是符合中国国情、符合社会大众需要的改变，但在实施过程中必须清醒地认识到：在不到30年的时间里，中国竟已经历两次医疗保障体系的颠覆性改革，这对于任何一个国家、任何一个社会，都是严峻的考验。对这种变化可能带来的震荡和问题，有关方面要有清醒的认识，避免重走上次医改走过的弯路。建立一个覆盖率相对最广、效率相对高的医疗保障体系，才能让全社会不再为看病难、看病贵而愁肠百结。
（《同舟共进》2009年第6期 陶短房文）
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