用“祸不单行”来总结朱惠明人生中的最后一天，再合适不过了。
横祸
48岁的朱惠明是上海宝山区罗店镇人，多年从事五金行业。在亲属眼中，他认真、聪明，肯钻研，有股不服输的劲头。朱惠明一家三口，妻子在企业里打工，女儿工作稳定，四个月前还给他添了一个外孙。
然而，一场事故改变了这个家庭的平静。8月24日下午5点20分左右，骑电瓶车回家的朱惠明与拉土石的卡车相撞，右腿被卡车车轮轧过。21岁的万骁正好路过，他看到朱惠明的右大腿和膝盖已被轧碎。
不过，朱惠明神智清醒，轻轻挥动手臂，“估计他已经麻木了，我看到他还给家人打了电话。”万骁回忆说。不久后，朱惠明的母亲和妻子赶到。“他母亲失声痛哭，而他妻子吓得都不敢正眼去看。”随后，朱惠明被送往宝钢医院。
大约24日晚上6点多，救护车将朱惠明送抵医院。医生通知家属必须截肢。晚上七点半，朱惠明被推进三楼的手术室，医生预计手术时间为两个半小时左右。一个小时后，十多位亲属相继赶到手术室外等候。家属虽然悲伤，但仍有点庆幸：命总算保住了。
没人能想到，朱惠明未能走下手术台。
大约十点左右，一位亲属见还没有动静，推开手术区外门一看，走廊里竟满是浓烟。烟越来越大，与手术室相连的外科住院大楼的不少病人已开始往楼下撤。朱家十几位亲属最终也不得不逃至楼下，可让他们感到震惊的是，发现为朱惠民做手术的两位医生已在楼下。“病人呢？”家属问。“实在呛得受不了了。”医生说。
失火
此时，在医院陪床的朱东听到着火的呼喊声，从急诊室跑了过来。他借助对面内科住院楼的灯光，看到浓烟从窗口里窜出来，把楼包裹起来，还伴随着玻璃碎的声音。着火的三楼似乎没了电，而一二楼还亮着灯。不久后，两辆消防车赶到宝钢医院。
然而，救援并不顺利。尽管消防通道的伸缩门已打开，但有两辆轿车并排停在门口，消防车无法进入院中。消防队员不得不一根根接消防水带，搭梯至三楼灭火。大约半个小时后，大火被扑灭，焦急的家属冲向手术室。当时，房间被烟熏得乌黑，朱惠明的身上盖着白布，已没有了呼吸。
三楼有十间手术室，当晚只有一号手术室在手术，着火点是隔壁的二号手术室。火灾是因二号手术室臭氧消毒器老化短路而引起。
在外界看来，朱惠明在手术中意外身亡，医院难辞其咎，医生先行逃生也令人难以置信。不过，消防部门说，现场有使用过灭火器的痕迹。
宝钢医院院长方勇曾对媒体表示，值班护士发现起火后，便到走廊取来灭火器灭火，另一名值班的麻醉医生报了警。电源被切断后，由应急电源维持麻醉病人呼吸机的运转。而医生认为，病人的呼吸机可以维持供氧，烟雾不会影响病人的呼吸，医生在被熏得难以支撑后，选择下楼。
朱惠明当时全身麻醉，必须通过呼吸机维持呼吸。院方称，医生曾想把病人背出来，若把呼吸机拔掉，病人必定会被浓烟呛死。而在管道通气的情况下，医生认为可以维持近半个小时。医生还曾想把呼吸机和患者一同转移，但病人使用的手术床要通过电动开关才能启动，不巧的是，会操作手术床的护士出去报警，而医生不清楚开关的位置。
当晚，宝钢医院院长方勇即向朱家致歉，称医院愿意承担百分之百的责任。
管理
这起事故引起业内广泛重视。多名业内人士认为，这起事故揭示了中国医院内部管理制度的许多深层次问题。
南通市第二人民医院麻醉科主任邓继红告诉记者，发生火灾时，医生可用血管钳夹住动脉血管，简易处理伤口；手术床一般几百斤重无法搬动，但可以用手术推床；呼吸机笨重无法搬动，可用简易呼吸囊代替。
北京友谊医院麻醉科主任田鸣说，医院消防是全世界的难题。现代医院多为高层建筑，很多病人没有行动能力，失火时，电梯不能运行，如果没有医护人员的抬送，六七层楼以上的病人就无法转移。
另一位省会医院院长坦承，地震、失火等应急预案大多医院都有，但没有具体到全身麻醉的手术室病人这样细致的程度。另外，卫生部虽规定要有类似预案，但并不是强制性的，也未要求医院定期预演，这也导致许多医护人员在发生紧急事件时没有经验。
北京市卫生局原局长金大鹏说，如今的医院管理层，更多的是关注工作量、经济效益和科研文章的发表数量，但对消防演习、应急事故的处理等都比较欠缺。他举例说，北京市曾发生过正在做肾透析停电的事件，之后接受教训，北京市医院都变成了双路供电。根据北京市卫生局的硬性要求，早在北京奥运会前，北京的所有医院都安装了自动喷淋器。
据知情人透露，发生火灾的手术室屋顶并未安装自动喷淋器，这或许是火灾未能避免的原因之一。“这幢楼建于1981年左右，因为是老楼，也就没有安装这些设施。”
一位美籍医生认为，“在上海这样的大城市医院，手术台无法移动、房间内没有自动喷淋装置，这是无法想象的。在国外，绝大部分的手术台都是带轮子的，只有牙科的手术椅是固定的。”他认为，这样的事情在国外不可能发生。
在一边倒的质疑声中，死者家属却表示了一定的宽容。朱惠明的亲属朱惠清说：“任何人都不是天生道德沦丧的。我们不期望每个医生都是英雄，也没有说一定要怪罪医生，如果他们连自己的生命都保证不了，又怎么去救病人呢？”
日前，交警已通知朱家，车祸为对方全责，但朱家已无心处理此事，一直在配合消防部门的调查。宝钢医院院长方勇亦向媒体承认，医护人员在第一时间对火情的判断是有失误的，而且救援措施也不够专业。
（《中国新闻周刊》2011年第33期 刘子倩）
