顾:这个数字是从统计数字较为齐全的2003年城乡医疗总开支匡算而来。先来看这几个数字:
5.23亿城市人口用掉了3370亿元医疗费用,平均每人花费648.1元。而当年基本医疗保险人均缴费总额(雇主与雇员双方共缴费)1116元,雇员缴费部分为四分之一,即279元。这就是说,基本医疗保险年均保费,远大于城市居民每年用于医疗的人均花费。
此外,经过匡算,现有2.56亿从业人员平均每人要负担的无工作家庭成员数大概为0.9人,他们的医疗费用即使由从业人员负担,平均每人每年只需多花648.1元。由此,国家财政只要负担建立医疗救助制度的投入,亦即为2247万低保人员缴纳保费。如果这部分人的医疗费用的10%为自付,则648.1元的10%为583.3元,那么,由财政支出的2247万人的医疗保险费用则为131.1亿元。这是一个数字。
记者:这里只有131.1亿元,还有400多亿元出自哪里?
顾:出自农村居民的医疗保险支出。还是以2003年的统计数字为根据,当年893.2亿元的农村居民医疗总支出,意味着7.7亿农民平均每人支出116元。如果采用社会医疗保险的模式,20%医疗费用为自付,那么,在人均缴纳保费的40元以外,国家财政只需人均年补贴52.8元,也就是说7.7亿农民每年需补贴406.6亿元。131.1亿元加上406.6亿元,一共是537.7亿元――别忘了,2003年国家财政预算中卫生支出总额是864.5亿元,甚至大于这个数字。
记者:可是你所依据的数字,是在相当多的人有病不去看病或住院的情况下形成的,因此,如果所有的人有病就看,实际医疗费用恐怕不止这么低。
顾:现阶段无论城市还是农村,医疗保障的普遍覆盖还远没有实现,有数据显示,65%的城乡居民(其中44.8％的城市居民和79%的农村居民)完全没有任何医疗保障。但是,建立社会保险制度框架下的医疗保障体系的目的,就是要解决“看病难”、“看病贵”、“有病看不起”、“有病不敢看”的问题,缓解费用居高不下、公平程度低下的现状。一旦所有民众都获得了医疗保障,医疗费用就可以在健康人群和病患人群之间分摊。
是的,如果所有民众都获得了医疗保障,大病小看、小病不看以及有病不看的人显然会改变他们的行为,医疗费用会有所上升。但是,你也知道,现在的医疗费用有多少虚高的成分在里面!为什么医疗服务的价格畸高不下,就是因为病患人员都是作为个体去面对医疗服务机构,人多却势弱。然而,一旦全民医疗保障体系建立起来,医疗服务机构面对的将是医保机构,医保机构作为医疗服务的总体购买者,成为民众的代理人,成为市场谈判的一方。而医保机构谈判的力量,就是体现在对价格的比较和认可上,在给定基本条件的前提下,对那些服务价格畸高的医疗机构,只要不购买它的服务,医疗市场买卖双方市场力量的对比便可以从卖方向买方倾斜,这样,医疗服务机构就不能为所欲为地多收费、多开药、乱检查……
另外,如果在此基础上就一些花费高、但得病概率低的病种补充以商业性医疗保险,则政府的财政开支会比匡算值还要低。
记者:匡算是一回事,但如果操作起来可能有许多技术性的障碍。
顾:不错。现在人们的流动性增大,如果医保的统筹层次太低,就不足以保证医保保障到每一个人。其实,类似于农民如何缴纳保费、费率如何确定、国家财政补贴如何在各级政府中分摊、中央政府如何补贴地方政府以实现“财政均等化”,其中,如果每一个农民不论家庭收入高低都一律缴纳40元,那么,这虽可以节省行政成本,但却有违公平原则……所有这些问题都是建立社会保险框架下的全民医保体系所面临的挑战。但是,只要确定战略选择的目标,在现有基础上进行渐进式改革,以我们2万多亿元的财政规模,实现全民医保,在财政上不会有太大障碍。
(顾昕:北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师)
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