当前，我国卫生改革与发展存在体制性和结构性矛盾，存在政府和卫生行政部门缺位、错位问题。如何健全卫生服务体系，笔者认为还是要从改革中寻找出路。
从确立卫生市场化抓起
长期以来，我国主要由卫生行政部门和医疗卫生机构承担卫生福利性、公益性职能。改革开放以后
2000年，我国《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》出台后，尽管提出了卫生市场化概念，但在市场化改革中，政府行为不到位，缺乏配套政策和具体措施，没有解决卫生的行业垄断特别是国有垄断的体制性问题。而且，有些地方新办了一些不符合区域卫生规划、不规范的民营医院，反而使卫生市场的无序发展进一步恶化，整体资源不足和局部资源严重浪费并存问题更加突出，引发了以虚假医药广告泛滥为特征的恶性竞争、以过度医疗消费为特征的商业欺诈，甚至出现了“医托”、“倒卖病人”行为，导致国民对医疗卫生机构的信任危机，造成新一轮的问题和矛盾累积。因此，尽快明确卫生在我国社会转型期间的定位和社会责任，实行政府主导下的市场化改革是必由之路。
卫生是典型的服务行业，商品市场要素一应俱全。但卫生又具有行业垄断性，这就要求政府和卫生行政部门严格实施区域卫生规划，制定医疗行为规范，实行医疗卫生质量监控等。一些地方政府彻底放开卫生市场，导致了新一轮市场混乱。治乱要用改革的办法：首先必须打破垄断，对城市国有医院进行产权制度改革，同时又要部分予以保留，以制衡民营医院的负面效应，同时也作为医疗救助体系的主要载体和科研基地；还应积极稳妥地推行承包、租赁、国有民营、TOT、BOT等多种改革方式。
强化社区卫生工作是改革的必然选择
在卫生体制改革中，我国正在积极完善双层制卫生服务体系。所谓双层，一层是由综合性医院、专科医院构成的高层次医疗卫生机构；另一层指由社区卫生服务中心、服务站、卫生院、村卫生室、厂矿医务室、个体诊所等构成的基层医疗卫生机构及其融普通医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六大功能为一体的基本卫生服务。这两层由低到高，呈金字塔型结构。
人类疾病谱规律和医学发展现状表明：危害人类身心健康的大部分疾病是一些常见病，可在基层医疗卫生机构中及早全面诊治，只有少部分急症、危重、疑难等疾病需在高层次医疗卫生机构中诊治，而且这些疾病大部分从小病转变而来，在早期可防可控。双层制卫生服务重在有序发展金字塔底的基层医疗卫生机构和提供有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务，体现以防为主、预防与医疗有机结合的现代医学理念和“生物――心理――社会医学模式”的本质要求，在结构层面上科学地解决卫生服务效率和公平的统一问题。
新中国成立后，尽管整体卫生服务水平不高，但农村有赤脚医生、乡镇卫生院和县医院，城市有街道卫生院、地段医院和综合性大医院，形成了分工较明确、布局较合理的双层制卫生服务体系。我国仅用占世界1％的卫生支出，基本解决了占世界五分之一的人口的医疗卫生保健问题，成为世界卫生发展史上的一大奇迹。同时，双层制卫生服务体系建设也符合国际发展趋势。20世纪60年代以来，西方发达国家卫生服务模式发生了深刻变化，社区卫生服务得到长足发展。
当前，我国城市的大医院及其提供的高层次卫生服务出现超饱和情况，我国60%-82％的门诊病人首选三级大医院就医，而西方国家绝大部分门诊病人首选社区卫生服务机构就医。城乡基层医疗卫生机构网络和基本卫生服务受到了巨大冲击。目前全国城镇社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9％，卫技人员数占2.7％，服务质量难以取得国民信任。双层制卫生服务体系不健全、国民对基层医疗卫生机构服务的严重不信任是导致“看病难、看病贵”的主要原因。因此，大力加强社区卫生工作，通过若干年艰苦努力，使社区卫生服务形成优势，应是各级政府的重要职责。
卫生行政部门要从“办卫生”走向“管卫生”
政府和卫生行政部门要尽快从目前政事不分中摆脱出来,把主要职能转到“管卫生”上来:
一、切实重视卫生规划工作,制定《区域卫生规划法》,使卫生工作有章可循、有序展开。
二、加快制定卫生市场规则方面的法律法规。虽然我国医疗卫生机构与病人之间客观存在着市场关系,但其市场运行和管理规则严重缺失,是卫生市场混乱的直接原因。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等都是针对卫生专业行为的实体法,而针对卫生商业行为的市场规则和法律法规几乎是空白，迫切需要尽快建立、制定以医疗行为规范和医疗卫生质量监控为核心内容的卫生市场规则和法律法规,类似于《反不正当竞争法》、《反垄断法》、《消费者权益保护法》,以维护卫生市场秩序。
三、加大卫生执法和监督力度。政府和卫生行政部门要把有限的卫生行政资源投入到医疗行业行为、医疗卫生质量监控、食品卫生和职业病防控等依法管理和服务上来,拓展国民、管理对象和卫生部门之间的信息沟通和监督渠道,推进卫生市场健康发展。
四、加快制定《卫生仲裁法》。我国目前的《医疗事故处理条例》权威性不够,可操作性不强，发生医患纠纷时,往往最终以人身伤害侵权为由而通过民事诉讼解决,既劳民伤财,又容易激化矛盾。仲裁采用一裁终裁制,民事诉讼采用二审终审制,仲裁与民诉相比,最大优势是简易、快捷、保护隐私、不需要高额诉讼费用。在处理医患纠纷中,根据《民法》、《民诉法》、《仲裁法》精神,参考交通事故处理、劳动仲裁、人民调解等方法,建立医患纠纷仲裁机制,进而制定《卫生仲裁法》,确立卫生行政部门准司法行为权威地位,以缓解目前紧张的医患关系。
五、培植良好医德医风。近年来,我国整体医德出现严重滑坡,收红包、拿回扣、服务态度差等已经成为社会热点问题,其根本原因在于现有卫生体制因素。推进卫生市场化改革、重塑医德迫在眉睫。同时还应针对卫生行业特点,制定相应法律法规,制约医学特权;建立健全行业内部自律制度,有效遏制行业不正之风。
六、明确卫生部门的社会职能。卫生是公益性事业,医疗卫生机构是卫生公益事业的载体,但不是主体。一些落后的农村卫生工作、公共卫生等特殊领域的卫生工作,由于市场要素不具备,不能实行市场化,政府及卫生行政部门要加大投入予以保护；医疗卫生机构要履行载体功能,完成政府交办的任务。（作者为温州市城区卫生局副局长、研究员）
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