完善新型农村合作医疗制度

编者按：十七大强调“健康是人全面发展的基础”，明确人人享有基本医疗卫生服务是全面建设小康社会的重要目标之一，提出坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的三大基本医疗卫生制度和四大医疗卫生体系，即城镇职工、居民的基本医疗保险制度和新型农村合作医疗

“45％的人认为新型农村合作医疗无任何帮助；42％的人认为有帮助，但作用不大，二者相加高达87％。”这是北京市政协调研组对北京市海淀区150户农民调查后得出的结果。虽然是小样本调查，但显示出农民对新型农村合作医疗满意率不高，新型农村合作医疗相关政策亟待完善。一直关注新型农村合作医疗实施情况的北京市政协，去年组织调研组，对北京市新型农村合作医疗制度的建设问题进行调研。调研组考察了丰台区、房山区、大兴区等地的部分乡村医疗卫生服务机构，认真研究分析存在的问题，并提出改进的意见和建议。

保“大病”还是保“小病”

新型农村合作医疗应保“大病”还是保“小病”的争论一直存在。调研组通过调研发现，目前以大病统筹为主的政策定位已不能满足北京市农民基本医疗和预防保健的迫切需求。

根据北京市《关于进一步做好本市新型农村合作医疗工作的意见》，新型农村合作医疗重点缓解农民因患大病出现的致贫和返贫问题，首先保证对农民大额医疗费用的补充。在实行农民大病医疗统筹的基础上，有条件的区县可以实行门诊统筹等其他多种形式的合作医疗，对农民大病统筹进行补充保障，不断扩大农民的受益面。北京市卫生局提供的数据显示，在13个区县中有6个区县实行大病统筹，门诊不予报销。在其他区县门诊的报销比例很低。

“90%以上的参合农民未能享受门诊报销，参合农民实际受益率低，影响农民参合积极性。”调研组发现，目前在农村需要优先关注与广大农民基本健康关系最为密切的常见病、多发病以及预防保健,因为很多大病都是由于小病得不到及时治疗所致,而且较低的筹资水平也保不了大病。

调研组了解到，一些地区不仅门诊报销比例低，住院报销比例也不高。以海淀区为例，新型农村合作医疗在不少乡镇门诊就医不能报销，住院花费3千元至1万元，报销30%；1万元至3万元，报销35%；3万元至5万元，报销40%；5万元以上只能报销50%，封顶线4万元。

“拿大”还是“拿小”

从2003年至2005年北京、天津和上海补偿率看，各地农民看病费用“拿大头”，个人医疗负担仍为70%―80%。三个直辖市中，只有北京补偿率呈明显下降趋势，如计入未纳入补偿的门诊部分，农民医疗负担增加更为明显。

调研组认为，筹资及补偿政策未能缓解农民看病贵的状况，而目前的筹资水平很难满足农民对治疗常见病、多发病及大病的需求。相关部门提供的信息显示：2006年北京市参合农民261万，参合率86.87％，人均筹资达到133元，补偿受益率为37.49％。2006年与2005年相比，北京市财政医疗卫生支出增长20.8％，同期，农村居民年人均医疗保健支出增长16.8％，人均支出增长了71.9元。由此可见人均筹资水平及增长幅度明显低于人均消费水平及增长幅度，农民医疗负担没有可持续减轻。

调研组认为，目前起付线、报销比例、封顶线、门诊报销比例因筹资水平的制约，不能让参合农民满意。由于报销比例偏低，新型农村合作医疗最大的受益者多是中等以上经济条件的家庭。贫困家庭除去政府的资助外，剩余自付部分仍无力承担，且花费越大，负担越重。由于新型农村合作医疗门诊看病不能报销，使许多农民小病、常见病不治拖成大病，医疗费用上升，劳动能力下降。

乡村医生“多”还是“少”

调研组了解到，近几年各级政府投入大量资金新建或改建的漂亮规范的卫生站，却因没有医务人员而空置。仅房山区目前就空置27个新建、改建卫生站。

乡村医生短缺在全国农村普遍存在。北京市现有乡村医生5506名，比上世纪70年代末80年代初的12000人，减少了6000多人。乡村医生锐减导致不少农民看个小病都必须出村，步行或搭乘交通工具到十几里外的医疗站点就医。

调研组了解到，根据“执业医师法”规定，到乡村卫生院及派出单位卫生站工作的医生必须具备执业医师或助理执业医师资格。大批的乡村医师因种种原因未能取得执业医师或助理执业医师资格，因此不能进入卫生院或卫生站行医，只能在村卫生室工作。按照新型农村合作医疗的规定，在村医务室看病不能报销，以及当前推行的“药品零差价”政策直接影响到乡村医生的收入，“无利可图”的局面导致村卫生室很难维持下去，不少乡村医生不得不改行。现有乡村医生队伍处于继续减员状态。

在调研中乡村医生普遍反映待遇较低，缺乏基本保障，对今后的工作和生活没有信心。调研组了解到，早在1997年，政府就出台文件要求各区县对乡村医生给予一定的经济补助，但有的区县却没有执行。而在执行补助政策的区县，乡村医生们也反映补助标准太低，无法维持生活。

完善政策确保农民平安

“政府应尽快调整新型农村合作医疗制度定位，更多关注农民常见病、多发病的基本医疗和预防保健问题，使新型农村合作医疗给更多农民带来实惠”，北京市政协联合调研组建议，同时应建立贫困家庭医疗救助制度，实事求是地解决好农民就医问题，尽快实现医疗保障领域的城乡统筹，保持社会的和谐发展。

调研组建议，政府应加大农村卫生工作的投入和补偿力度，提高农民的医疗保障水平。组织有关专家对北京市实现农民享有基本医疗保障的一系列问题进行研究，对筹资水平进行测算，并根据实际情况制定出实施目标，争取在《中国农村初级卫生保健发展纲要》规定的2010年前逐步实现农民享有基本医疗保障。加大投入，较快提高筹资水平，保证在总筹资额中有一定的比例用于加强农民基本医疗和预防保健；加大对医疗机构的补助；调整起付线、报销比例、封顶线及门诊报销比例，降低农民个人承担比率；优化医疗资源配置，尽快缩小城乡差别。

调研组认为，应进一步完善内部管理机制，提高新型农村合作医疗抵御风险的能力。根据北京市的情况，应实行区县内部统筹管理的办法。由于目前区县各乡镇经济发展存在差异，应研究按经济发展情况分层次核准筹资水平和付费标准方案，解决各区县内部的统筹问题。未实现区县统筹的地区，应尽快研究出既不降低经济发达地区农民原有医疗水平，又符合大数法则的方法，解决全区（县）统筹问题。按实际情况尽快实施资金的管办分离，可研究、推广有些区县委托基层社保所受理报销的办法，为今后纳入社会基本医疗保险打下基础；也可试点委托商业保险公司代管的方式，以减少新增机构及人力物力投入。

调研组建议，研究解决乡村医生工作及待遇问题，使之发挥应有的作用。目前，从北京市总的情况看，一方面农村基层卫生机构缺乏人才，另一方面相当数量的乡村医生由于各区县对《乡村医生管理条例》、《执业医师法》等相关政策、法律的理解和执行有差异而不能进入村级医疗机构工作。各区县采取因地制宜的原则，解决乡村医生行医资格问题，让他们完成村里的公共卫生和基本医疗任务；同时政府应参照“民办教师和乡村干部的收入标准”给予专项补贴，解决乡村医生的报酬问题；对年老和丧失劳动能力的乡村医生给予生活补助，对仍在基层工作的老乡村医生，采取政府出一部分、个人出一部分的原则，办理社会基本保险；着眼于农村医疗卫生事业的长远发展，加强对现有乡村医生的业务培训，同时加大培养新人的力度；认真贯彻政府大医院支援农村的有关规定，如《关于北京市城市卫生与援助农村卫生工作的实施意见》、《关于城市医生在晋升专业技术职务前到基层服务有关问题的通知》、《关于加强北京市社区卫生人才队伍建设的实施意见》等等，把优质医疗资源延伸到农村。

新型农村合作医疗惠及贵州农民在贵阳市乌当区水田镇翁蓬村卫生室，几位村民正在看病。新型农村合作医疗制度的推行，使农民可以享受到“小病不出门”的便捷医疗服务。杨楹摄