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从实验室走向临床
对于中国这样一个人口众多的发展中国家,如何利用有限的医疗资
美国政府对抗肿瘤药物的研发及肿瘤基础研究的投入远高于我国,在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体以及靶向药物的研制方面都取得了重大成果,但在临床肿瘤治疗方面却远远达不到最初预想的效果,从而反复再次强调要从实验室走向临床。
目前,我国对于临床医生的要求是能够利用掌握的知识和技能服务社会,使更多的人享受到卫生健康的保障;同时要求教学医院要不断提高创新能力,力争使部分研究成果获得国际上的认可。笔者认为,要达到上述两个要求,前者主要依赖于政府投资,通过增加必要的人力和硬件条件可以基本达到;而后者必须依赖一大批临床“医生科学家”的培养和使用。尤其在我国医疗机构治疗水平、医疗条件存在明显地域差别的情况下,如何利用有限的医疗资源和资金投入,在保障患者的基本医疗服务基础上,培养出在科学领域有建树、在国内甚至国际有影响的临床肿瘤“医学科学家”,是当今医学面向现代化、面向世界、面向未来的必然趋势。
向精确的个体化治疗衍变
临床医学是一门实践学科。目前,临床治疗已从过去的经验医学向循证医学转变,以循证医学的证据来指导个体化治疗,即利用基因组学和蛋白组学的方法来研究与肿瘤发生、转移有关的分子对疾病的影响。从经验医学向精确的个体化治疗衍变,必须由高素质的“医学科学家”来完成。
就肿瘤内科而言,抗肿瘤药物的研发是直接影响肿瘤临床治疗的关键。随着经济的腾飞,我国政府越来越关注和支持对新药的研发及投入,中国新药临床研究领域正逐步进入加速发展的新时代。然而,国内近十年来的临床研究多数是以国外制药公司为主体开展的,这种方式一方面填补了国内空白,另一方面也在一定程度上促进了我国抗肿瘤药物临床研究的进步。与发达国家相比,我国抗肿瘤药物临床研究仍然存在巨大差距,主要体现在:一是没有设置专门的临床研究课程,研究者缺乏专业化和系统化培训;二是各期临床试验缺乏质量评估手段;三是缺少完善的数据管理和统计分析系统;四是抗肿瘤药物伦理制度不尽完善;五是临床研究结果不能很好地指导临床治疗,缺少国际公认的临床研究各种规范化表格、随访方式和数据处理手段等。
以上原因导致我国抗肿瘤药物各期临床研究数据和结果难以得到国际认可。因此,根据国家发展的总体规划,迫切需要建立一整套抗肿瘤药物各期临床研究技术平台及质量管理体系。
作为授课教师(Faculty Member),笔者参加了美国癌症研究协会(AACR)、美国临床肿瘤协会(ASCO)、欧洲肿瘤临床协会(ESMO)、澳大利亚临床肿瘤协会(MOGA)等举办的多次国际临床研究专业化人员的专题培训课程。通过切身体验与感受,比较我国现状,笔者认为我国临床研究培训目前还仅仅注重在试验前对临床研究相关人员进行一般的药品临床试验质量管理规范的介绍与考核,缺乏对具体操作技能的专业、系统化培训和继续教育工作,因而不易发现和寻求最佳的诊治方案和手段,使更多的科学和临床研究成果无法转化为新疗法。随着世界医学的不断发展,中国教学医院整体发展的理念必然从单纯以临床诊治为主发展成为以临床科研为指导的研究型医院,其中临床肿瘤医学家是这一历史性变革的主力军。正如由美国国家癌症委员会顾问、美国杜克(Duke)大学肿瘤中心主任H.KimLyerly教授在演讲中所提到的那样:“临床肿瘤研究的重点在于不断探索基因组学在整个疾病发展中的作用,只有这样才能使人们避免弯路,挑选更有效的药物对患者进行治疗,最终达到既能取得满意的疗效又可以降低医疗消耗的目的,实现这个目标需要更多优秀的临床医学科学家。”
我国医学院的努力方向
临床医学科学家是连接临床医学和基础医学的桥梁。作为一名合格或优秀的临床医生,应具备扎实的临床基本功、渊博的临床医学知识和经验；而上升到科学家,又必须通过在基础科学方面的继续教育和学习,了解相关学科的发展前沿,掌握解决关键问题的技术手段。
以肺癌为例,既往大多数医生普遍认为早期(Ia期)肺癌患者术后不需要接受化疗和放疗,但是2006年《新英格兰杂志》报道了存在导致肺癌术后复发的高危基因,这些基因的存在可导致5年内25%患者复发。这一新的发现无疑得益于临床研究的进步。同样,针对乳腺癌提出的乳腺癌干细胞学说发现了与生长、代谢、分化发育、凋亡等相关的186个基因表达差异,它们与乳腺癌患者的总生存时间密切相关。
进一步的研究发现,肿瘤干细胞是决定恶性肿瘤发生、发展、浸润、转移的生物学基础,常规治疗可以杀死大量分化了的肿瘤细胞,但无法杀死肿瘤干细胞。常规治疗虽可使肿瘤病灶体积缩小或消失,但残存的耐药肿瘤干细胞仍然可以引起肿瘤复发。因此,肿瘤干细胞理论使肿瘤化疗理念发生了根本性变化,抗肿瘤治疗不能单纯以缩小肿瘤体积为目标,而应转变为根除肿瘤干细胞,杀伤和清除肿瘤干细胞是提高疗效乃至最终攻克肿瘤的关键。解决这一重大难题,必然需要一大批杰出的临床肿瘤科学家。
分析国际上著名的医疗机构可以发现,多数教学医院都非常重视科研,从年轻医师进入临床开始就注重科研能力的培养。美国医院大部分科研课题的负责人都是临床医生,由临床医生提出问题,再组织基础研究人员进行科研攻关。这种模式一方面使临床水平不断提升,同时也造就了一大批优秀的临床医学科学家,如美国哈佛大学附属医院、英国卡迪夫(Cardiff)大学等著名医学学府均要求临床医师从事一定的科研工作。这种机制的存在促进了整体医疗水平的提高,利于催生新的临床及科研方向与方法,必将成为我国医学院及其临床教学医院共同努力的方向。
中国改革开放三十年来,更多人享受到医疗卫生保障。医学模式的重大转变要求我们不断提高诊治水平,以适应社会需求。充分利用我国临床资源培养研究型临床肿瘤医学科学家,同样符合科学发展观的要求。相信在老一辈医学工作者所奠定的基础上,重视、培养一批时代需要的医学科学家,将对我国医学事业的发展有着重要现实意义和深远影响。
（作者分别为北京大学临床肿瘤学院主任医师、英国卡迪夫大学医学院外科及肿瘤生物学教授）
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